فرم ضایعات نخایی

گروه آموزشی دانشکده های پرستاری و مامایی دانشگاه علوم پزشکی تهران ، ایران و یاوران سلامت خیریه نیک اندیشان زمین
توانیابان گرامی ان شاء الله به لطف خدا و همکاری اساتید گرامی مصمم هستیم در حد توان در بهتر شدن حال شما تلاش کنیم و در پاسخ به سوالات شما در کنارتان باشیم . خواهشمندیم به منظور دریافت مشاوره در زمینه های مختلف ، فرم زیر را تکمیل نمایید و در صورت داشتن هر گونه سوال با شماره ۰۹۱۴۴۴۸۳۹۶۲ تماس حاصل کنید.
مشخصات توانیاب
نام و نام خانوادگی*
سن*
جنس*
- زن
- مرد
نوع تاهل*
- مجرد
- متاهل
میزان تحصیلات
شغل قبل از حادثه
شغل جدید
راه های ارتباط با شما
شماره تماس در دسترس*
از چه طریقی و یا کدام یک از شبکه های مجازی تمایل به دریافت خدمات آموزشی ، مشاوره ای و کمک هستید؟*
در صورتیکه شماره خاصی برای شبکه های مجازی دارید آن را ذکر بفرمایید.*
چه ساعتی در روز تمایل دارید که با شما تماس گرفته شود ؟
چه ساعتی در روز تمایل دارید که کلاس آموزشی برگزار شود ؟
آدرس محل سکونت
استان*
شهرستان*
آدرس دقیق
لطفا با دقت به سوالات زیر پاسخ دهید.
از چه تاریخی دچار ضایعه نخایی شده اید؟*
چه سطحی از نخاع شما دچار آسیب شده است؟*
- مهره های گردن
- مهره های اول تا هفتم ستون فقرات
- مهره هشتم تا اول کمر
- مهره های کمر به بعد
به چه علت دچار ضایعه نخایی شده اید؟*
بعد از حادثه چه مدتی در بیمارستان بستری شدید؟*
چه آموزش هایی بعد از مواجهه با شرایط جدید دریافت نمودید ؟
چه مدتی طول کشید که بتوانید با شرایط جدید زندگی سازگار بشوید؟
آیا از نظر حقوقی توانستید خسارت یا دیه دریافت نمایید ؟
چه افرادی از اعضای خانواده در مراقبت به شما کمک می کنند ؟*
چه تغیراتی در سبک زندگی شما بعد از حادثه ایجاد شده است ؟
در صورت داشتن سوال در مورد مشکلات پزشکی تان با چه کسانی تماس می گیرید؟
وضعیت شما در دفع ادرار چگونه است ؟
وضعیت شما در دفع مدفوع چگونه است؟
وضعیت شما در روابط جنسی چگونه است؟
از نظر حرکتی در کدام یک از اعضاء دچار مشکل هستید؟
برای رفع عوارض بی حرکتی از جمله زخم بستر چه کارهایی را انجام می دهید ؟
اگر سابقه بیماری خاص دیگر نیز دارید آن را بنویسید ؟
در حال حاظر چه دارویی را مصرف می کنید ؟
از چه وسیله حرکتی برای جابجایی استفاده می کنید
تا چه اندازه در انجام کارهای شخصی خود استقلال دارید ؟
از کدام وسایل توانبخشی یا ورزشی در منزل استفاده می کنید ؟
نزدیک ترین مرکز توانبخشی یا کاردرمانی در کدام شهر قرار دارد و فاصله شما با مرکز چقدر است ؟
وسایل مصرفی و پزشکی مورد نیاز روزانه خود را نام ببرید.
هزینه مورد نیاز برای تهیه وسایل مصرفی مورد نیازتان در ماه چقدر هست؟
📝مهمترین نیاز کنونی شما
مهمترین نیاز شما در توانمند شدن در زندگی چیست ؟
مهمترین آموزش هایی که می تواند در توانمند شدن شما کمک نماید.
چه آموزش های پزشکی و پرستاری و مامایی نیاز دارید که فرابگیرید؟

فرم ضایعات نخایی

گروه آموزشی دانشکده های پرستاری و مامایی دانشگاه علوم پزشکی تهران ، ایران و یاوران سلامت خیریه نیک اندیشان زمین

مشخصات توانیاب

راه های ارتباط با شما

آدرس محل سکونت

لطفا با دقت به سوالات زیر پاسخ دهید.

📝مهمترین نیاز کنونی شما