فرم اطلاعات مددجویان بیمار

تاریخ تکمیل فرم

نام و نام خانوادگی مددجو*

کد ملی

سن*

لطفا با حروف انگلیسی بنویسید.

جنسیت*

نوع تاهل*

شغل سرپرست خانواده*

شماره همراه در دسترس*

لطفا با حروف انگلیسی نوشته شود.

نوع بیمه*

تحت پوشش کدام سازمان حمایتی هستید؟*

استان محل سکونت*

نام شهر*

نام روستا

خیابان /کوچه

اطلاعات بیماری و مشکل

مشکل اصلی و اولیه*

شرح بیماری یا مشکل و درخواست اصلی*

شامل سوابق بستری در بیمارستان و سابقه بیماری خاص مانند فشار خون ، دیابت و ...

محل درمان و پزشک معالج

در صورتیکه در حال حاظر تحت درمان در بیمارستان هستید و یا تحت نظر پزشک خاص هستید.

حوزه درمانی مرتبط در بررسی اولیه*

نوع درخواست

معرف

نظریه کارشناسی یاور سلامت :*

این قسمت توسط کارشناسان یاوران سلامت تکمیل می گردد.

نام و نام خانوادگی تکمیل کننده فرم*