فرم دیابت

گروه آموزشی دانشکده پرستاری و مامایی دانشگاه علوم پزشکی تهران با همکاری یاوران سلامت خیریه نیک اندیشان زمین

لطفا به منظور دریافت مشاوره در زمینه دیابت ، فرم زیر را تکمیل نمایید. این فرم به منظور بررسی وضعیت بیماری شما تهیه است.

نام نام خانوادگی

جنس

سن

میزان تحصیلات

شغل

شماره تماس در دسترس

آیا به اینترنت و شبکه های مجازی دسترسی دارید ؟

از چه طریقی و یا کدام یک از شبکه های مجازی تمایل به دریافت خدمات آموزشی ، مشاوره ای و کمک هستید؟

در صورتیکه شماره خاصی برای شبکه های مجازی دارید آن را ذکر بفرمایید.

استان

شهر

روستا

آدرس دقیق

لطفا با دقت به هر یک از سوالات زیر پاسخ دهید.

قد برحسب سانتیمتر

وزن برحسب کیلوگرم

از چه تاریخی تشخیص دیابت بر شما داده شده است؟

داروهایی که برای دیابت استفاده می کنید را با تعداد یا مقدار آنها بنویسید ؟

آخرین باری که برای معاینه چشم خود به پزشک مراجعه کردید را بنویسید .

آیا دچار احساس گز گز و سردی در انگشتان پای خود هستید؟

آیا زخم پای دیابتی داشته اید ؟ وبرای آن چه اقدامی انجام دادید؟

آخرین باری که آزمایش دادید را بنویسید .

در صورتی که می دانید چه آزمایشی بوده است اسم آنها را بنویسید.

اگر مقدار آزمایشات یا بالا و پایین بودن یا طبیعی بودن آنها را می دانید ، ذکر کنید.

در صورت امکان از آزمایش خود عکس گرفته و بارگزاری بفرمایید.

فایل ها را به اینجا بکشید

آیا ورزش می کنید ؟

آیا پیاده روی می کنید؟

فعالیت های روزمره شما در منزل چگونه است ؟

سبک غذایی خود را بنویسید . چند بار در روز غذا می خورید؟

چه مواد غذایی را بیشتر استفاده می کنید ؟

چه میزان هزینه در ماه برای بیماری خود صرف می کنید ؟

در چه زمینه ای نیازمند آموزش و مشاوره هستید؟